Opiniões

Tratamento de doenças da CID é obrigatório

Por Thais Caroline de Oliveira

STJ reafirma caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde

Operadora de plano de saúde é condenada a pagar os custos de uma cirurgia plástica de redução de mamas indicada para uma paciente diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral.

Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmaram a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), para manter o entendimento de que é meramente exemplificativo o rol de procedimentos de cobertura obrigatória previsto na Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo pois, vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para tratamento da doença coberto pelo contrato.

A relatora, Ministra Nancy Andrighi, apontou que, “nos termos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), a amplitude da cobertura deve ser regulamentada pela ANS, à qual cabe elaborar o rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

Em seu voto, a magistrada citou que precedentes do Supremo Tribunal Federal, bem como os entendimentos doutrinários, afirmam que os atos normativos da ANS além de compatíveis com a legislação, devem ter conformidade com a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, nesse sentido, declarou que “quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (artigo 10, parágrafo 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

A Corte considerou abusiva qualquer norma infralegal que restrinja a cobertura de tratamento para as moléstias listadas na CID, sendo admitidas apenas as exceções previstas na Lei 9.656/1998, como os tratamentos experimentais.

O Código de Defesa do Consumidor define como abusivas todas aquelas cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem nos contratos de consumo. E o consumidor que se deparar com uma cláusula abusiva poderá recorrer à Justiça para pleitear sua nulidade, e, consequentemente, livrar-se da obrigação nela prevista ou para, na hipótese dos planos de saúde, obrigar a operadora a lhe prestar o tratamento de que precisa.

Quantos exames e procedimentos médicos são negados para os conveniados e seus dependentes, que pouco ou nada entendem o que está escrito nos longos contratos de seus planos e que, como o rol da ANS, são redigidos em linguagem técnico-científica!

Não é possível exigir do consumidor que conheça os procedimentos incluídos ou excluídos da cobertura que está contratando, vêm decidindo a Justiça.

Assim, considerar taxativa ou fechada a lista de procedimentos implica criar “um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir”, diz a Relatora, para concluir que agrava a condição de vulnerabilidade do consumidor porque lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida”.

O art. 51, do CDC, é uma boa ideia, ao declarar que as regras abusivas são nulas de pleno direito.

Thais Caroline de Oliveira

É advogada, graduada pela Universidade de Franca. Atuação em Direito Civil, com ênfase em Direito de Família e Sucessões. Contato: @advthaais

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